Dr Cüneyt YARDIMCI
Maymun çiçeği (İngilizce tanımıyla MonkeyPox) gündemimize son birkaç haftadır girmiş olsa da, aslında bilim dünyasının çok uzun yıllardır bildiği bir enfeksiyondur.
Maymun çiçeği virüsü 1958 yılında ilk olarak maymunlarda gösterildiği için bu ismi almıştır;
Ancak günümüzde bulaş yolu maymunlardan ziyade kemirgenlerdir.
İnsandan insana yayılmanın ise çok daha nadir olarak gerçekleştiği bildiriliyor; en azından şimdiye kadar bu şekilde olduğunu sanıyorduk…
Başlangıçta maymun çiçeğinin sadece hayvanlarda enfeksiyon etkeni olduğu sanılırken, 1970’ de ilk defa bir insanda da hastalık tablosu yapabileceği rapor edildi.
Maymun Çiçeği Neden Gündem Oldu?
Daha önce de belirttiğim gibi maymun çiçeği yeni ortaya çıkan bir hastalık etkeni değil;
Batı ve Orta Afrika’da yılda birkaç bin vaka kayıtlara geçiyor.
Bölgede sağlık hizmetlerine erişimdeki sıkıntılar ve kısıtlılıklar da dikkate alındığında gerçek rakam muhtemelen bunun biraz daha üstünde olsa gerek…
Şu ana kadar Afrika dışında tespit edilen çok sınırlı sayıdaki vakalarda ya Afrika seyahati ya da bölgeden getirilen evcil hayvanlarla temas hikayesi bulunuyordu.
Henüz SARS-CoV-2 pandemisini atlatamamışken alışılmadık bir enfeksiyon ajanı olan maymun çiçeğinin dünyanın farklı bölgelerinden ardı sıra bildirilmesi, doğal olarak endişeleri tetikleyen bir unsur oldu.
Tespit edilen tüm vakaların %65’i İngiltere, Portekiz, İspanya ve Kanada’dan…
Şu an için vaka sayıları yüzlü rakamlarla ifade ediliyor, kaygılanmayı gerektirecek bir durum söz konusu değil;
Ancak…
Asıl önemli nokta son iki haftada tespit edilen maymun çiçeği vakalarının, 1970’den bu yana Afrika dışında tanı alan tüm vakaların toplam sayısını aşmış olması!!!
Bu durum da henüz bir paniğe yol açmasa da, bilim insanlarını alarm durumuna geçirdi haliyle…
Maymun Çiçeği ve Çiçek Hastalığı
İsim benzerliğinden dolayı çiçek, su çiçeği ve maymun çiçeği hastalıklarını birbirleriyle karıştırmamak gerekiyor;
Her ne kadar aynı aile ağacına mensup “kuzenler” olsalar da; farklı virüslerle ortaya çıkan, farklı enfeksiyon tabloları oluşturduklarını akıldan çıkarmamak gerekiyor.
Şu an görmüyoruz, ancak çiçek hastalığı 15 – 18. yüzyıllar arasında insanlığın üstüne kabus gibi çöken bir karabasan gibiydi…
Elimizde net bir sayı yok, ancak 14 – 18. yüzyıllar arasında 300 ila 500 milyon insanın ölümüne neden olduğu tahmin ediliyor.
Düşünün sadece 18. yüzyılda her yıl 400.000 kişinin ölümüne neden oluyordu;
Hastalanan erişkinlerde ölüm oranı %30, çocuklarda ise %80 civarındaydı…
Kurtulanlar gözlerini kaybedip kör oluyor, şanslı iseler ciltlerinde ömürboyu taşıyacakları derin izlerle paçayı yırtıyorlardı.
Örneğin 1618’de yirmi milyon olan İnka nüfusu çiçek hastalığı nedeni ile 1,6 milyona düşmüştü…
Çiçek dünya çapında yaygın olarak uygulanmış aşılama programları sayesinde yok edilmiş, daha doğru bir ifade ile eradike edilmiş bir hastalıktır.
Eğer henüz okumadıysanız Çiçek Aşısı : Avrupa’nın Osmanlı’dan Öğrendiği Yöntem başlıklı yazımı incelemenizi şiddetle öneririm; zira sizi şaşırtacak çok fazla şey bulacağınızdan eminim….
Artık modern dünyada çiçek hastalığı yok;
Şükürler olsun ki kuzenleri de onun kadar agresif değil…
Maymun Çiçeği ve Su Çiçeği
Su çiçeğinde ise farklı tipte döküntüler aynı anda görülür.
Maymun çiçeği enfeksiyonunda cilt döküntüleri vücudun birçok yerinde, hatta el ayası ve ayak tabanı gibi tipik olmayan bölgelerde ortaya çıkarken,
Su çiçeği hastalığındaki lezyonlar daha yüzeyseldir ve genellikle gövde, nadiren de yüz kısmında görülür.
Ancak Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nden bir klinik çalışmada maymun çiçeği ve su çiçeğinin aynı anda enfeksiyon oluşturması durumunun, yani ko-enfeksiyonun çok da nadir bir durum olmadığı bildirilmiş.
2009- 2014 tarihleri arasında maymun çiçeği enfeksiyonundan şüphelenilen 1.107 vakanın %12’sinde ko-enfeksiyon tespit edilmiş.
Aşağıdaki resimde en soldaki “a” ile işaretlenen vaka ko-enfeksiyon, ortadaki “b” tek başına maymun çiçeği, “c” ise izole su çiçeği olarak tanı almış.
Resimler farklı hastalara ait olduğu için sanki maymun çiçeği daha ağır seyrediyor gibi bir algı olmasın; tüm diğer örneklerde de olduğu gibi ko-enfeksiyon daha şiddetli bir klinik tablo ortaya çıkartıyor.
Maymun Çiçeği ve COVİD-19
SARS-CoV-2 aerosol adını verdiğimiz, havada asılı kalan küçük damlacıklar yoluyla bulaşabilmektedir.
Maymun çiçeğinin ise öksürük – hapşırık- tıksırık vb şekilde etrafa yayılan tükürük gibi vücut sıvılarına maruziyet ile yayılıyor;
Bu nedenle yakın temas COVİD-19’da olduğundan daha önemliymiş gibi görünüyor.
Her iki virüs de grip benzeri semptomlara neden olabiliyor;
Ancak maymun çiçeği seyrinde karakteristik olarak büyümüş lenf bezleri ile yüzde, gövdede, ellerde ve ayaklarda içi iltihaplı sıvı dolu kesecikler izleniyor.
Güzel haber şu ki,
Hastaların çok büyük bir kısmı spesifik bir tedavi ihtiyacı olmaksızın, semptomlara yönelik reçete edilen ilaçlarla bir kaç hafta içerisinde toparlanıyor.
Maymun Çiçeği Bulaşı ve Yayılma
Bu enfeksiyonda klasik bulgular olan ateş, baş ağrısı, kas-eklem ağrıları, halsizlik ve yorgunluk ile beraber karakteristik içi iltihaplı sıvı dolu kesecikler ortaya çıkar.
Bulaştırıcılık bu lezyonlar belirdikten sonra başlamış olur.
Her enfeksiyon hastalığında olduğu gibi bu virüsün de bir kuluçka dönemi var; yani etken vücudumuza girdikten sonra hastalık tablosu oluşana kadar geçen süre…
Maymun çiçeği kuluçka süresinin 5 – 21 gün arasında değiştiği bildiriliyor;
Ve bir diğer güzel haber ise birçok enfeksiyonun, örneğin COVİD-19’un aksine maymun çiçeği enfeksiyonu kuluçka döneminde bulaştırıcılık olmaması…
Maymun çiçeğinin bulaşma kişi enfekte bir hayvanla (özellikle kemirgenler), insanla veya virüsle kontamine olmuş malzemelerle yakın temasta bulunduğunda gerçekleşir.
Virüs vücuda yapısal bütünlüğü bozulmuş hasarlı cilt bölgesi, solunum yolu veya mukoz zarlar (gözler, burun veya ağız) yoluyla girer.
İnsandan insana direkt yayılma nadirdir;
İngiltere Sağlık Bakanlığı web sitesinde maymun çiçeğini bulaşının ancak şu yollarla gerçekleşebileceği bilgisi yer almaktadır:
- Enfekte bir kişi ile ortak olarak kullanılan giysiler ve hijyen malzemeleri (havlu, çarşaf, yatak örtüsü vs) ile temas
- Maymun çiçeği cilt lezyonları ile doğrudan temas
- Maymun çiçeği döküntüsü olan bir kişinin öksürmesi ve hapşırmasına maruz kalmak
Maymun Çiçeği İle İlgili İlginç Bir Patern
Cinsel ilişki şu ana kadar tespit edilmiş bulaş yolları arasında yer almıyordu;
Bununla birlikte Nature‘da yer alan bir makalede tespit edilen yeni vakaların neredeyse tamamının 20-50 yaş arası gay, biseksüel ya da trans bireylerde olduğu bilgisi yer alıyor!!!
Lakin maymun çiçeğini bir “eşcinsel hastalığı” gibi sınıflandırmak çok hatalı bir yaklaşım olur.
Bu durumun ilişki nedeniyle mi, yoksa uzun süreli yakın temasın sonucu olarak mı olduğu sorusunun cevabı şu an için mevcut değil; ancak şu ana kadar maymun çiçeğinin cinsel temasla bulaşı gösterilememiştir…
Belki HIV pozitiflik durumları ve buna bağlı bağışıklık sistemlerinin zayıflamış olmaları, ya da HIV için antiretroviral tedavi alıp almamaları, hatta bu kişilerin bedenlerine ve sağlık bakımlarına gösterdikleri özen ile ilişkili olabilir.
Bilim tahminlerle, varsayımlarla hükme varmaz;
Bu nedenle tespit edilen patern, bilim insanlarının şu an odaklandıkları ve cevabını aradığı konular listesinin başlarında yer alıyor.
Maymun Çiçeği Klinik Seyri
Maymun çiçeği enfeksiyonu genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve çoğu insan birkaç hafta içerisinde semptomatik tedavi ile iyileşir.
Virüsün ilk belirtileri ateş, titreme, baş ağrısı, lenf bezlerinde şişme, sırt ağrısı, kas ağrısı, halsizlik ve yorgunluk hissi…
Ateş düştükten sonra, genellikle yüzde başlayan ve daha sonra vücudun diğer bölgelerine, çoğunlukla da avuç içleri ve ayak tabanlarına yayılan döküntüler gelişebiliyor.
Döküntüler oldukça kaşıntılı ve iz bırakabiliyor;
Unutulmaması gereken nokta bu lezyonlara temas ile hastalığın kişiden kişiye bulaşabileceği…
Su çiçeğinde ise farklı tipte ve yaşta döküntüler aynı anda görülür.
Çiçek hastalığındaki kabarcıklar ve cilt döküntüleri vücudun birçok yerinde ortaya çıkarken, su çiçeği hastalığında çıkan kabarcıklar çiçeğe göre daha yüzeyseldir ve genellikle gövde kısmında görülür.
Mayun çiçeği hastalığının iki tipi tanımlanmış:
- Hala Afrika’da sınırlı olan Kongo Tipi, ki bu formda hastalık daha ağır seyrediyor; yayınlarda bu tür ile enfekte olan bireylerde ölüm oranı %10 olarak geçiyor
- Son günlerde dünyanın değişik bölgelerinde saptanan ve giderek de yayılmaya başlayan Batı Afrika Tipi; bu tabloda ise %1 ölüm riski bildirilmiş
Bununla birlikte, bazı kişilerde ciddi hastalık tablosu da ortaya çıkabilir; ensefalit ve miyokardit gibi komplikasyonlar da gözlenebiliyor.
Maymun çiçeği, klasik çiçek enfeksiyonu kadar bulaşıcı değil;
Örneğin ABD’de maymun çiçeği virüsüne maruz kalmış 57 sağlık çalışanı arasında hastalanan olmamış,
Ancak çoğunun geçmişte çiçek aşısı olan kişiler olduğunu belirtmek gerekiyor…
Asemptomatik olarak yayılabilen SARS-CoV-2’nin aksine, maymun çiçeği özellikle neden olduğu spesifik cilt lezyonları nedeniyle gözden kaçma veya tanı almama ihtimali düşük bir enfeksiyon olarak karşımıza çıkıyor…
Çiçek Aşısı ve Maymun Çiçeğinden Koruma
Çiçek aşısı sayesinde insanlık tarihinin en büyük enfeksiyonlarından birisinin kökü kurutuldu.
Çiçek aşısı canlı bir aşıdır; ancak içeriğinde hastalık etkeni olan virola virüs yoktur.
Dünyada kullanılmış 3. kuşak çiçek aşısı Türkiye’de Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından aynı aileye mensup Vaccinia virüsten bir seri pasajla elde edilmiş olan “Modified Vaccinia Virus Ankara” dır.
Ülkemizde çiçek hastalığı en son 1957 yılında görüldü;
Dünyada ise son vaka 1977’de Somali’de tespit edildi…
Ve 1980 yılı itibarıyla toplum tabanlı çiçek aşılama programı dünya genelinde sonlandırılmıştır;
Lakin 1983’e kadar ABD ve diğer bir kaç ülkede yalnızca sağlık çalışanlarına uygulanmıştır.
Ancak rutin aşılama ABD ordusu için devam ettirildi,
Hatta Körfez Savaşına katılan Amerikan askerlerine de çiçek aşısı uygulandığını biliyoruz;
Söylenene göre bu tarihten sonra askeri personelin aşılanması da durdurulmuştu; ancak Irak savaşı nedeniyle ABD ordusunda aşılama tekrar başlamıştır.
Hastalığın yok edilmesini takiben, çiçeğe neden olan variola virus Dünya Sağlık Örgütü’nün kontrolünde sadece bir kaç laboratuvarda saklanmaktadır.
Klasik çiçek aşısı, Amerika da dahil olmak üzere dünyanın hiçbir yerinde satılmamaktadır.
ABD’de, laboratuar çalışanları gibi çok riskli gruba dair sivil personel aşılamları ise yalnızca CDC tarafından yapılmaktadır.
Avrupa ve Kuzey Amerika’da aslında çiçek ve maymun çiçeği hastalığına karşı koruma sağlayan iki aşı mevcuttur.
Emergent BioSolutions tarafından üretilen aşı, çiçek eradikasyon kampanyası sırasında kullanılan aşıya benzer yapıdadır. Bu nedenle bağışıklık sistemi zayıf/baskılanmış kişilerde ciddi hastalıklara ve hatta ölüme neden olabilmektedir.
Bir diğer aşı ise Bavyera Nordic tarafından daha az yan etkiye neden olacak şekilde özel olarak tasarlanmış, non-replicating aşı formudur. Bu ürün aslında maymun çiçeği için onay almış tek aşıdır.
Çiçek aşısı çok ciddi, hatta ölümcül olabilecek yan etkilere neden olabildiği için, hastalığın aktif olmadığı bir ortamda potansiyel korunma için rutin aşılama yapmak, özellikle de çocuklara uygulamak mantıklı değildir.
Maymun Çiçeği İçin Çiçek Aşısı Peki Neden Gündeme Geldi?
Konu çiçek aşısının pratik olarak ömür boyu koruyuculuk sağlaması,
Ve,
Canlı çiçek aşısının maymun çiçeğine karşı çapraz bağışıklık oluşturmasından dolayı sıkça tartışılır oldu.
Yapılan izlem çalışmalarında,
Aşılamadan 75 yıl sonra bile oluşmuş güçlü antikor yanıtının sabit kaldığı gösterilmiştir.
Daha fazla yan etkilere neden olabilme ve bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde kullanılamama gibi kısıtları olsa da, işte bu durum canlı aşıların üstün tarafı olarak karşımıza çıkıyor!!!
Ek olarak,
Çiçek aşısı oluşturduğu çapraz bağışıklık nedeniyle maymun çiçeğine karşı yaklaşık %85 oranına koruma sağlıyor!!!
Bir çok enfeksiyondan korunmak için aşının potansiyel temastan belli bir süre önce uygulanması gerekir.
Çiçek aşısı ise tıpkı kuduz ve tetanusda olduğu gibi öncesinde ya da temastan sonra uygulanabilmektedir.
Çiçek aşısı, virüsün bulaşını takiben ilk dört gün içinde yapılırsa koruyucu etki sağlar.
Aşılanmış kişilerde hastalık tablosu hafif geçer ve bulaştırıcılık daha düşük oranda olur.
Maymun çiçeği tedavisi için tecovirimat, brincidofovir ve cidofovir etken maddeli ilaçlar onaylanmıştır; ancak etkililikleri konusunda tartışmalı veriler mevcuttur.
Bu esnada sosyal medyada dolaşırken, BCG (verem) aşısının izi ile çiçek aşısından sonra oluşan izin karıştırıldığına şahit oldum.
En temel ayrım BCG skarları yüzeyden kabarık iken; çiçek aşısında daha basık ve sanki yüzeyi cilalı gibi görünmektedir.
Sonuç…
Maymun çiçeği dikkat çekici, önemsenmesi ve tedbirlerin ihmal edilmemesi gereken bir enfeksiyondur.
Ancak şu aşamada endişelenmeyi gerektirecek bir sinyal artışı yoktur..
Uzunca bir pandemi sürecinden geçtik; salgını kontrol altına almak için de bu tedbirlere mecburduk…
Öte yandan bu kapanma sürecinin fırsatçı ve alışılmadık patojenler lehine bir ekosistem oluşturduğu gerçeğini de akılda tutmak gerekiyor.
Bugün maymun çiçeği,
Yarın belki sığır vebası,
Bazı bölgelerde açıklanamayan Hepatit vaka sayılarında sıradışı artış,
Bir kısım yerlerde ise ishal ile prezente olan alışılmadık diğer enfeksiyonlar…
Şu aşamada panik yaşamaya ya da yaşatmaya gerek olmayan bir durumdur.
Böyle dönemlerde tıpkı fırsatçı enfeksiyonlar gibi fırsatçı şarlatanlar, adlarından bahsettirebilmek adına ekran budalası olmaya gönüllü dolandırıcılar peydah olacaktır.
Bizlere düşen ise ömürleri ilime – bilime adanmış kişilerin öneri ve tavsiyelerini izlemektir!!!
Aşağıdaki yazılar da ilginizi çekebilir:
İleri okuma için aşağıdaki kaynaklardan yararlanabilirsiniz:
Monkeypox goes global: why scientists are on alert
Monkeypox outbreak questions intensify as cases soar
Emergent BioSolutions Smallpox Vaccine